O Relatório Final de Investigação de Segurança de Acidente do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF) concluiu que as coordenadas geográficas fornecidas à tripulação do helicóptero do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) estavam erradas em Mondim de Basto.
O acidente ocorreu a 2 de setembro de 2024, quando o helicóptero embateu em várias árvores ao tentar aterrar numa zona próxima de uma pedreira para socorrer uma vítima, resultando em escoriações no piloto, copiloto, médico e enfermeiro.
O relatório indica que as coordenadas tiveram que ser convertidas antes da inserção no sistema de gestão de voo (FMS), o que causou dificuldades à tripulação na localização da pedreira e atrasou a chegada ao local. As equipas locais de resposta a emergências expressaram preocupações sobre a aterragem na pedreira e prepararam um local alternativo no parque de merendas da Senhora da Graça, mas não ficou claro se essa informação foi comunicada ao Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU).
A tripulação desconhecia que estava a ser preparado um local alternativo para aterrar, enquanto os operacionais no parque também não sabiam que o helicóptero iria aterrar na pedreira. Tentativas de contacto com o helicóptero falharam devido a atrasos e confusão na comunicação via CODU.
O relatório também menciona que as coordenadas geográficas obtidas pela localização da chamada foram substituídas pelo sistema de grelha do INEM, o que não é compatível com operações seguras e eficientes em helicópteros. A identificação incorreta da pedreira resultou da utilização inadequada dos dados geográficos.
Com oito elementos do CODU envolvidos na decisão, o GPIAAF alerta que este modelo pode levar à dispersão da informação e a um acompanhamento inadequado da missão. Além disso, protocolos inadequados após o acidente resultaram na perda das gravações das chamadas do CODU, essenciais para a investigação.
Durante a operação, o comandante expressou preocupações sobre a aterragem na pedreira devido ao risco de ‘brownout’, situação em que as referências visuais se perdem durante a aproximação. O comandante hesitou em interromper a aproximação mesmo sabendo que o piloto não tinha referências visuais claras, levando à colisão com as árvores.
O copiloto demonstrou passividade face às preocupações do comandante, resultando numa ambiguidade nas responsabilidades entre os dois pilotos. Nos momentos finais, o copiloto abdicou da tomada de decisão em favor do comandante, que hesitou em reassumir formalmente o controlo durante condições exigentes.
Entre as recomendações do GPIAAF está a implementação por parte da Avincis de formação sobre fenómenos como ‘brownout’ e medidas para prevenir falhas na gestão dos recursos pela tripulação durante operações.
O INEM deve implementar um processo para fornecer coordenadas geográficas precisas às tripulações dos helicópteros de emergência médica e a Autoridade Nacional de Emergência e Proteção Civil deve disponibilizar uma lista de locais alternativos para aterragem em situações emergenciais.
